11月3日，一年一度的国家医保谈判正式收官。今年是引入创新药目录的第一年，共有121款药物通过了商保创新药目录的形式审查，其中备受关注的高值药物典型代表——CAR-T药物，已经有厂家通过协商，或将成功进入商保创新药目录。
准入难、落地难，商保目录一直被视为打破创新药支付僵局的希望，如何提高商保支付占比也成为近年来业内普遍关注的话题。在第十届医药创新与投资大会的医药政策分享论坛上，来自政策、学术、保险及产业界的专家围绕“商业健康保险如何支持创新药发展”展开深度探讨。专家们一致认为，商保目录的设立是构建多层次保障体系的关键一步，但其能否真正打通药品落地的“最后一公里”，仍面临机制衔接、医院准入、产品设计等多重挑战。
01
超百款停售，惠民保进入“存量优化”阶段
国谈结束次日，国家医保局发布数据，本次参与商保创新药目录价格协商的药品共计24个。和此前业内猜测的趋势基本相符，商保目录首次纳入的药品总量不多，主要集中在患者急需、医保暂难直接负担的品种。与乙类目录价格谈判不同的是，商保目录谈判创新了价格协商机制，“砍价”较为温和。多位药企准入人士透露，此次创新药目录的价格协商中，医保局对药企降价幅度的建议区间是15%～50%。
由于商保目录相关落地细则尚未明确，已经实行多年颇具经验的惠民保成为业内的主要观察对象。论坛上，上海某经济学者分享了一组数据：2020年以来，惠民保迎来了快速发展期，截至2025年7月，全国已有313款惠民保产品，超80%涵盖特药责任，平均覆盖41种特药和28种适应症，涉及肿瘤、罕见病等领域。
然而，惠民保的“普惠”属性也伴生可持续性隐患。2023年至2025年间，累计超百款产品停售，市场从“增量扩张”进入“存量优化”阶段。有专家指出，惠民保年筹资规模仅190亿元，不足基本医保基金的0.56%，且目录外药品赔付比例低，难以独立支撑创新药支付。
更深层的挑战在于其“低保费、高保障”模式极易陷入“死亡螺旋”：高赔付压力导致保费上涨，健康群体率先流失，剩余高风险参保人进一步推高保费，最终导致整个保险池的崩塌。
明确医保保障边界、激活商保市场，实现“保基本”与“补高端”的分工协作，已成为行业共识。商保目录出台的意义，正是通过政府层面牵头，搭建医保与商保的衔接桥梁，为创新药支付拓展制度空间。
02
个人业务增速趋缓，“团险”组大盘
由于商保目录药品的最终支付价格取决于商业保险产品的设计，不同险种报销比例、起付线和赔付上限均不同，来自险司的意见在商保目录制定过程中尤为重要。今年商保创新药目录的价格协商专家组中，也首次引入了来自保险行业的专业成员。
事实上，我国商业保险在创新药支付体系中仍处于起步阶段，整体规模有限、覆盖深度不足，尚未形成与基本医保有效互补的成熟模式。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》的测算数据显示，2024年国内创新药销售市场规模估算达1620亿元，其中医保基金及个人现金支付占比超过90%，但商业健康险支出仅贡献7.7%。
如何提升商保支付比例，论坛现场嘉宾也给出了险司方面的意见。虽然商业医疗保险在国内发展的时间并不长，但欧美等国已经形成了较为完整的运行逻辑。美国市场国家健康基础数据库的统计数据显示，在创新药支付方面，团体保险占商业医疗保险的85%，个人保险仅占15%。
提升团险的覆盖范围，或许是未来推动创新药市场扩大的关键。来自上海保险机构的嘉宾指出，当前市场保险产品仍以个人险为主，无论是惠民保还是其他“百万医疗险”，近年增速均呈现放缓趋势，部分产品最近三年增长率仅为个位数。个人医疗险销售成本高、逆选择风险大，是其难以做大做强的主要原因。“目前个人医疗险保费较低，大多仅为几百元，惠民保甚至低至几十元。销售人员在推销过程中需要投入大量时间解释条款、协助参保，但佣金实际仅占保费的20%–30%。低保费、高服务成本的模式，限制了个人险种的发展效率和发展空间。”
团险的核心优势在于集约化管理。一旦与企业人力资源部门达成共识，整个企业员工可统一参保，显著提高筹资效率。国际经验也表明，团险的快速发展常得益于政策支持，包括立法推动和企业参保激励等措施。上海正在探索的“新团险”模式借鉴了法国分层保障理念，提供两种方案：一种覆盖医保内自付和自费部分，另一种专注目录外自费项目，共同实现对医疗总费用的有效补充。
尽管保险产品设计和目录覆盖不断完善，但目前商保整体支付规模仍然较小，难以支撑创新药的广泛覆盖。嘉宾呼吁通过税收优惠、财政补贴等政策工具，激励企业集体参保，真正做大支付盘，为创新药械提供可持续的支付保障。
03
如何破局最后一公里
商保目录的设立虽在支付端打开通道，但药品能否真正惠及患者，仍取决于医疗机构端的落地效率。
创新药为什么难进院？论坛上，一位国资控股的险司代表认为进院的最大障碍在于医院的药事会，对于药事会的具体决策逻辑和关键障碍，业界目前并未形成清晰、统一的认知，许多乙类药虽已纳入医保，但在医院的实际采购和支付占比极低。对此，来自北京某三甲医院药学部的主任现场回应称，药品进院需经过严谨的临床需求评估和药事会审批，合理控制药品品种，避免同质化引进，因此“进医保”并不等同于“进医院”。
尽管近年来“三豁免”等政策逐步解绑用药范围，但医保总体控费的大前提下仍无法增加临床创新药用药的动力。如何化解僵局，一位国资险企嘉宾提出，可借鉴国际经验推进产品标准化，通过政府前期筛选产品，降低消费者选择难度。国内“惠民保”的快速普及也表明，政府背书能显著提升产品公信力和参保率。未来或可通过精算评估与政策引导，从同质化严重的市场中推出若干标准化保险产品，降低销售复杂度，提高市场效率。
一位地方医保部门代表则从制度层面提出渐进式改革路径。在基本医保功能定位逐步优化的背景下，商业保险可成为创新药支付的第一道关口。通过商保先行先试，积累临床数据和支付经验，成功后再逐步纳入基本医保，形成“商保试水、医保承接”的梯次保障体系。这既有助于控制医保基金风险，也能为创新药提供更灵活的支付通道。
论坛上还涌现出更具前瞻性的发展模式——从被动赔付转向主动健康管理。有专家提出，保险机构不应仅停留在事后报销，而应与医疗机构协同开展健康干预和疾病管理。例如针对肿瘤复发风险的保险产品，可通过定期随访、指标监测和行为指导，降低疾病复发率，实现患者、医院和险企的三方共赢。这种以健康结果为导向的模式，才能真正体现保险在健康生态中的价值。
2025年，中国创新药企通过对外授权合作加速全球化布局，反映出行业对本土市场支付能力的复杂心态。值得期待的是，随着商保目录落地、政策协同加强和医院激励优化，商业健康险有望逐步成长为支持创新药发展的重要支付力量。从被动支付到主动管理，从单一报销到全程服务，这一转变不仅将提升创新药的可及性全国炒股配资，也有望推动中国医药创新体系向更高价值链迈进。
民信配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
